سه داروخانه را گشته بود. نسخه هنوز توی دستش مچاله بود و هر بار فقط یک جمله میشنید: «نداریم». میگفت دو سال طول کشیده تا بالاخره با همین قرصها بتواند دوباره سرِ کار برگردد، با آدمها حرف بزند و شبها بخوابد. حالا اما چند هفته است دارویش پیدا نمیشود و دوباره همان بیخوابیها، اضطرابها و فکرهای تیره برگشتهاند.چند متر آنطرفتر، مرد میانسالی پشت تلفن به کسی توضیح میداد که آمپول پسرش را هنوز پیدا نکرده است. میگفت اگر این دارو چند هفته نرسد، احتمال دارد دوباره حالش بد شود و بستریاش کنند. آخرِ تماس گفت: «کاش یکی بفهمه اینا داروی معمولی نیستن، زندگی آدمهاست».بحران دارو همیشه با آمار و نمودار، خودش را نشان نمیدهد. گاهی خودش را در نسخهای نشان میدهد که چند روز است دستبهدست میان داروخانهها میچرخد، در بیماری که درمانش نیمهکاره مانده یا در خانوادهای که دوباره نگران بازگشت بیماری شدهاند.انجمن روانپزشکان ایران بهتازگی در نامهای، فهرستی از داروهایی را منتشر کرده که یا کمیاب شدهاند یا بیماران برای تهیهشان با مشکل جدی روبهرو هستند؛ داروهایی مثل «کلوزاپین»، «لاموتریژن»، «دونپزیل»، «کلونیدین»، «کلونازپام». داروهایی که برای خیلیها فقط اسم چند قرص و آمپول هستند، اما برای یک بیمار مبتلا به آسیبهای روحی و روانی میتوانند تفاوت میان ثبات و فروپاشی باشند. حالا نگرانی اصلی فقط کمبود چند قلم دارو نیست؛ نگرانی این است که اگر این وضعیت ادامه پیدا کند، تعداد بیشتری از بیماران از چرخه درمان خارج میشوند؛ بیمارانی که شاید سالها طول کشیده تا دوباره بتوانند کار کنند، درس بخوانند، در خانواده بمانند و زندگی روزمرهشان را از نو بسازند.
بحران خاموش در داروخانهها
وحید شریعت، رئیس انجمن روانپزشکی ایران با بیان اینکه بازار دارویی کشور در سالهای اخیر از ثبات کافی برخوردار نبوده و متأسفانه در مقاطع مختلف، کمبود برخی داروها بهصورت مقطعی در بازار مشاهده میشد، به ما میگوید: معمولاً پس از بروز این کمبودها، مدتی زمان لازم بود تا با برنامهریزی و تأمین دوباره، شرایط تا حدی به حالت عادی بازگردد. با این حال، به نظر میرسد مدیریت بازار دارو در سالهای اخیر بهگونهای نبوده که بتواند بهصورت کامل نیازهای اصلی بازار را پوشش دهد و همین مسئله موجب تداوم برخی کمبودها شده است. اتفاقی که در ماههای اخیر رخ داده و شرایط را متفاوت کرده، تشدید این وضعیت است. تعداد اقلام دارویی که با کمبود مواجه شدهاند، نسبت به گذشته افزایش قابل توجهی داشته و برخی داروهایی که پیشتر فقط بهسختی پیدا میشدند، اکنون با کمبود جدیتری روبهرو هستند. به عبارت دیگر، گستره و شدت کمبودها در ماههای اخیر بیشتر از گذشته شده است.
او میافزاید: در حال حاضر کمبود داروهای اعصاب و روان بهحدی رسیده که برخی اقلام بسیار پرمصرف و ضروری بهسختی در بازار پیدا میشوند. برای مثال داروی «ونلافاکسین» که یکی از داروهای ضدافسردگی پرکاربرد محسوب میشود، این روزها بهسختی در داروخانهها یافت میشود و بیماران برای تهیه آن با مشکلات جدی روبهرو هستند. از سوی دیگر، داروهای تزریقی طولانیاثر که نقش مهمی در درمان بیماران روانپزشکی دارند نیز با کمبود شدید مواجه شدهاند. این داروها بهدلیل اینکه بیماران را از مصرف روزانه دارو بینیاز میکنند و معمولاً ماهی یک یا دو بار تزریق میشوند، اهمیت زیادی در روند درمان دارند. با این حال، اکنون بسیاری از این اقلام تقریباً در بازار ناپدید شدهاند. داروهایی مانند ریسپریدون، فلوپنتیکسول، تریفلوپرازین و حتی قطره هالوپریدول که در سالهای گذشته دستکم بخشی از آنها در بازار موجود بود، حالا همزمان با کمبود مواجه شدهاند و شرایط را به وضعیتی کمسابقه رساندهاند. شدت کمبودها در هفتههای اخیر نهتنها کاهش پیدا نکرده، بلکه هر هفته چند قلم جدید نیز به فهرست داروهای کمیاب اضافه میشود.
به گفته وی، به نظر میرسد سازمان غذا و دارو بتواند توضیح دقیقتری درباره علت اصلی تشدید کمبود دارو ارائه دهد، چرا که عوامل مختلفی ممکن است در این مسئله نقش داشته باشند. مشخص نیست مشکل اصلی دقیقاً به تأمین مواد اولیه بازمیگردد یا ناشی از دشواری در تخصیص ارز، افزایش هزینههای تولید، اختلال در توزیع یا حتی صرفه اقتصادی نداشتن تولید برخی داروهاست. احتمال دارد بخشی از مواد اولیه بهموقع وارد کشور نشده باشد، یا افزایش قیمت ارز و هزینههای تولید سبب شده باشد تولید برخی اقلام برای شرکتها صرفه اقتصادی نداشته باشد. از سوی دیگر، ممکن است مشکلاتی نیز در روند توزیع وجود داشته باشد و حتی برخی شرکتها بهدلیل ابهام در قیمتگذاری یا انتظار برای تغییر قیمتها، توزیع دارو را محدود کرده باشند.
از بیکاری تا فروپاشی خانواده
شریعت در پاسخ به این پرسش که ادامه کمبود داروهای اعصاب و روان تا چه اندازه میتواند بر افزایش آسیبهای اجتماعی مثل خودکشی تأثیرگذار باشد، بیان میکند: مسئله فقط به خودکشی محدود نمیشود؛ موضوع اصلی کیفیت زندگی بیماران و توانایی آنها برای ادامه زندگی عادی، حضور در خانواده و حفظ شغل و روابط اجتماعی است. وقتی بیماری سالها با یک داروی مشخص کنترل شده و بدن او به داروی جایگزین پاسخ مناسبی نمیدهد، قطع دسترسی به آن دارو میتواند تبعات بسیار سنگینی داشته باشد. برای مثال، دارویی مانند پرفنازین که برخی بیماران با آن به ثبات رسیدهاند، در ماههای اخیر تقریباً در بازار پیدا نمیشود. در چنین شرایطی، وقتی بیمار نتواند داروی خود را تهیه کند، احتمال عود بیماری بالا میرود. ممکن است فردی که توانسته بود به زندگی عادی و شغل خود بازگردد، دوباره دچار بحران شود و حتی شغلش را از دست بدهد. در بسیاری از موارد، این افراد نانآور خانواده هستند و با عود بیماری، نهتنها منبع درآمدشان از بین میرود، بلکه دوباره نیازمند بستری شدن و شروع روند درمان از ابتدا میشوند. پیامدهای این وضعیت فقط به حوزه درمان محدود نیست و میتواند زندگی خانوادگی بیماران را نیز تحت تأثیر قرار دهد. فشار ناشی از بیماری و بازگشت علائم ممکن است روابط خانوادگی را دچار تنش کند و حتی در برخی موارد به فروپاشی زندگی مشترک منجر شود.
او تأکید میکند: بخش قابل توجهی از داروهای مورد استفاده بیماران اعصاب و روان، بهصورت مستقیم از خارج کشور وارد میشوند یا مواد اولیه آنها از خارج تأمین شده و سپس در داخل کشور فرمولاسیون و تولید میشوند. برای مثال، بسیاری از داروهای تزریقی طولانیاثر که نقش مهمی در درمان بیماران روانپزشکی دارند، عمدتاً وارداتی هستند و تأمین آنها وابستگی مستقیمی به واردات دارد. در مجموع، صنعت داروسازی کشور همچنان وابستگی بالایی به واردات مواد اولیه دارد و به همین دلیل هرگونه اختلال در حوزه ارز، واردات یا نقلوانتقال مالی، بهطور مستقیم بر تولید، دسترسی و حتی قیمت داروها اثر میگذارد. به همین دلیل، مشکلات ارزی و محدودیتهای وارداتی میتوانند خیلی سریع خود را در بازار دارو و کمبود برخی اقلام نشان دهند.
رئیس انجمن روانپزشکی ایران معتقد است: سازمان غذا و دارو باید نقش جدیتری در مدیریت این وضعیت ایفا کند و دولت نیز در تخصیص ارز، حوزه دارو بهویژه داروهای روانپزشکی را در اولویت قرار دهد. لازم است کل چرخه تولید و توزیع دارو با دقت بیشتری رصد و مدیریت شود تا هم ورود مواد اولیه، هم فرایند تولید و هم توزیع دارو بدون اختلال انجام شود و در عین حال تولید برای کارخانهها صرفه اقتصادی داشته باشد.
اگر تصور کنیم میتوان صرفاً با دستور و قیمتگذاری دستوری، شرکتها را وادار به تولید دارو کرد، بدون اینکه هزینههای واقعی تولید و شرایط اقتصادی آنها در نظر گرفته شود، نتیجه مطلوبی حاصل نخواهد شد. در چنین شرایطی یا کیفیت داروها کاهش پیدا میکند و محصولات از استاندارد لازم فاصله میگیرند، یا اینکه خطوط تولید بهطور کامل متوقف میشوند. به همین دلیل، مدیریت دقیق، تخصصی و واقعبینانه در سازمان غذا و دارو اهمیت زیادی دارد و تنها با یک نظام مدیریتی منسجم و کارشناسیشده میتوان وضعیت تولید و تأمین دارو را کنترل و از تشدید کمبودها جلوگیری کرد.
کمبود دارو هست، اما بحران نداریم
هادی احمدی، مدیر روابط عمومی انجمن داروسازان ایران با بیان اینکه ما همیشه در حوزه دارو با کمبودهای مقطعی مواجه بودهایم و این موضوع فقط مربوط به امروز یا شرایط جنگی اخیر نیست، به خبرنگار ما میگوید: حتی پیش از این اتفاقات هم در مقاطع مختلف، برخی داروها با کمبود روبهرو میشدند؛ مسئلهای که تقریباً در بسیاری از کشورهای دنیا وجود دارد. البته در ایران به دلیل تحریمها، مشکلات اقتصادی و همچنین شرایط خاصی که در سالهای گذشته ازجمله جنگ و بحرانهای مختلف تجربه کردهایم، این کمبودها نمود بیشتری پیدا میکند و طبیعتاً نیازمند مدیریت دقیق و مستمر است.
در مورد صحبتهای آقای دکتر شریعت درباره کمبود داروهای اعصاب و روان نیز باید بگویم بله، در مقاطعی برخی از این داروها با کمبود مواجه شدند، اما هیچگاه شرایط بهگونهای نبوده که بتوان از آن بهعنوان «بحران» یاد کرد. در حال حاضر نیز ما منکر کمبود نیستیم، اما این کمبودها در حدی نیست که نظام دارویی کشور را وارد وضعیت بحرانی کند. شرایط بهگونهای نیست که بیماران بخواهند دچار اضطراب یا سردرگمی شوند و نظام دارویی کشور از کنترل خارج شده باشد. با این حال، وجود برخی کمبودها واقعیتی است که باید برای آن چارهاندیشی شود. به اعتقاد من، تجربه جنگ ۴۰ روزه نشان داد باید در شیوه تصمیمگیریها و مدیریت حوزه دارو بازنگری جدی انجام دهیم. اگرچه ذخایر استراتژیک دارویی کشور در این مدت نسبتاً خوب مدیریت شد، اما انتظار ما بیش از این است و باید انسجام بیشتری در سیاستگذاریها وجود داشته باشد. دارو باید بهعنوان یک کالای استراتژیک دیده شده و بودجهای پایدار و قابل اتکا برای آن در نظر گرفته شود.
او ادامه میدهد: بخش قابل توجهی از کمبودهایی که امروز درخصوص داروهای اعصاب و روان مطرح میشود، مربوط به «برند» داروهاست، نه اصل دارو. برای مثال دارویی مثل «آسنترا» یک برند تجاری است، در حالی که ماده مؤثره آن «سرترالین» محسوب میشود و نوع ژنریک این دارو همچنان در بازار وجود دارد. بنابراین در بسیاری از موارد، آنچه مردم با عنوان کمبود دارو مطرح میکنند، در حقیقت کمبود یک برند خاص است، نه نبود کامل دارو در بازار. البته برخی داروها مانند آمیتریپتیلین در مقاطعی با کاهش موجودی مواجه شدند، اما اکنون شرکتهای دارویی تولید این داروها را از سر گرفتهاند و بهصورت محدود در حال توزیع هستند. بخشی از این مشکلات به دشواری تأمین مواد اولیه بازمیگردد؛ چرا که طی ماههای گذشته و بهدنبال اختلال در مسیرهای دریایی ناشی از جنگ، واردات مواد اولیه دارویی با مشکل روبهرو شده است. پیش از این حدود ۸۵ تا ۹۰ درصد مبادلات ما از مسیر دریا انجام میشد، اما با محدود شدن این مسیر، تأمین مواد اولیه با دشواری بیشتری همراه شده است. از سوی دیگر، استفاده از مسیرهای جایگزین مانند حملونقل هوایی نیز یا امکانپذیر نیست یا هزینه و زمان بسیار بیشتری را میطلبد. به همین دلیل، بخشی از داروهای اعصاب و روان در یک بازه زمانی دچار کمبود شدند، اما در حال حاضر کارخانهها دوباره تولید را آغاز کردهاند و توزیع این داروها بهتدریج در حال انجام است.
صنعت دارو، قربانی کمبود نقدینگی
احمدی معتقد است: مشکل اصلی صنعت داروسازی امروز، کمبود نقدینگی و تأخیر در تخصیص ارز است؛ مسئلهای که محدود به امروز و شرایط جنگی نیست و سالهاست صنعت دارو با آن دستوپنجه نرم میکند. برای مثال، در سال ۱۴۰۴ قرار بود حدود ۳.۵ میلیارد دلار برای دارو و تجهیزات پزشکی اختصاص پیدا کند، اما تا پایان سال کمتر از ۵۰ درصد این بودجه محقق شد و بخش قابل توجهی از آن همچنان پرداخت نشده است. طبعاً وقتی بودجهای در مجلس تصویب میشود، باید در زمان مناسب در اختیار صنعت داروسازی قرار گیرد. وقتی این منابع مالی بهموقع تخصیص داده نمیشود، تأمینکنندگان مواد اولیه نمیتوانند ثبت سفارش انجام دهند یا هزینههای لازم را پرداخت کنند و در نهایت روند تولید دارو با اختلال مواجه میشود. بنابراین بخش مهمی از کمبودهای فعلی، ریشه در همین بینظمیهای مالی و ارزی دارد. باید توجه داشت که از زمان ثبت سفارش مواد اولیه دارویی تا ورود آن به کشور و سپس تولید نهایی دارو، معمولاً فرایندی حدود ۶ماهه طی میشود. بنابراین حتی اگر تخصیص ارز یا تأمین مواد اولیه فقط یکی دو ماه با تأخیر مواجه شود، همین میزان تأخیر میتواند به همان نسبت در روند تولید دارو اختلال ایجاد کند و زنجیره تأمین را تحت تأثیر قرار دهد. به همین دلیل تأکید ما این است مسئولان باید دارو را بهعنوان یک کالای کاملاً استراتژیک ببینند و ارز مورد نیاز صنعت داروسازی را بهموقع در اختیار این بخش قرار دهند. هر روزی که در تخصیص ارز تعلل صورت گیرد، در سمت مقابل، روند تولید دچار تأخیر شده و مشکلات کمبود دارو تشدید خواهد شد.
مدیر روابط عمومی انجمن داروسازان ایران با تأکید براینکه بخش عمده مشکلات امروز، به ضعف در برنامهریزی و نبود نگاه راهبردی به حوزه دارو بازمیگردد، بیان میکند: اگرچه در صحبتها همیشه گفته میشود دارو کالایی استراتژیک است، اما در عمل هنوز چنین نگاهی بهصورت جدی و عملیاتی وجود ندارد. امیدواریم تجربه جنگها و بحرانهای اخیر سبب شود مسئولان در سیاستگذاریهای این حوزه بازنگری داشته باشند و هم میزان ارزی را که از سوی سازمان غذا و دارو کارشناسی و درخواست میشود بهطور کامل تأمین کنند و هم این منابع را در زمان مناسب در اختیار صنعت داروسازی قرار دهند تا کشور در تأمین دارو دچار چالش نشود.وی به یکی دیگر از مشکلات جدی صنعت دارو که مسئله نقدینگی است، اشاره میکند و میگوید: بخشی از آن به عملکرد سازمانهای بیمهگر و همچنین منابع هدفمندی یارانهها بازمیگردد. وقتی مطالبات داروخانهها بهموقع پرداخت نمیشود، داروخانهها نیز قادر نیستند تعهدات مالی و چکهای خود نزد شرکتهای توزیعکننده را پاس کنند و همین مسئله موجب افزایش چکهای برگشتی در زنجیره دارو میشود. سال گذشته حدود ۵هزار میلیارد تومان چک برگشتی داروخانهها نزد شرکتهای توزیع ثبت شد. این وضعیت بهصورت دومینویی در کل زنجیره تأمین اثر میگذارد؛ بهطوری که وقتی داروخانه نتواند بدهی خود را پرداخت کند، شرکت توزیع نیز در پرداخت مطالبات تأمینکنندگان و تولیدکنندگان دچار مشکل میشود و در نهایت کل چرخه تأمین دارو زیر فشار قرار میگیرد. به اعتقاد من، سازمانهای بیمهگر باید مطابق قانون عمل کنند و تعهدات خود را بهموقع انجام دهند. اجرای ماده ۳۸ الحاقی و همچنین اجرای سهم ۲۷ درصدی حوزه دارو از منابع مربوط میتواند نقش مهمی در تأمین پایدار منابع مالی صنعت داروسازی داشته باشد. در غیر این صورت، مشکلات نقدینگی همچنان ادامه پیدا میکند و فشار آن بهطور مستقیم به زنجیره تولید و تأمین دارو منتقل خواهد شد.
داروی بیماران خاص هنوز به واردات وابسته است!
احمدی در پاسخ به این پرسش که با توجه به اینکه بخشی از داروهای بیماران خاص همچنان وابسته به واردات است، آیا تولید داخلی توانسته بخشی از این کمبودها را جبران کند، اظهار میکند: مبلغ ۳.۵میلیارد دلاری که به آن اشاره کردم، فقط مربوط به مواد اولیه دارویی نیست؛ بخشی از این منابع باید صرف واردات مستقیم دارو از کشورهای خارجی شود. بهویژه در حوزه داروهای خاص، هنوز وابستگی جدی به واردات وجود دارد و بخشی از نیاز کشور از طریق تولیدات خارجی تأمین میشود. متأسفانه در دوره جنگ و تحریمها، نقلوانتقال پول با مشکلات جدی مواجه شده و عملاً واردات دارو نیز تحت تأثیر تحریمها قرار گرفته است. همین مسئله سبب شده در برخی موارد امکان تأمین و ورود بهموقع داروها به کشور وجود نداشته باشد. در حال حاضر حدود ۳میلیون بیمار خاص در کشور هستند که تأمین داروی آنها باید بهصورت مستمر انجام شود. بخش زیادی از داروهای مورد نیاز این بیماران، وارداتی است و طبعاً لازم است ارز مورد نیاز این حوزه بهموقع تخصیص پیدا کند تا روند واردات دچار اختلال نشود. البته تولیدکنندگان داخلی در این مدت تلاش کردهاند بخشی از این نیاز را در داخل کشور تأمین کنند و امروز برخی داروهای خاص نیز در داخل تولید میشود، اما باید واقعبین بود و پذیرفت در حوزه داروهای تخصصی و بیماران خاص، همچنان وابستگیهایی به واردات وجود دارد. به همین دلیل، صنعت داروسازی کشور نیازمند حمایت جدیتر، سرمایهگذاری گستردهتر و تزریق امکانات و منابع بیشتری است تا بتواند در آینده، وابستگیها را کاهش دهد. صنعت داروسازی ایران، صنعت تازهتأسیسی نیست، بلکه صنعتی قدیمی و تا حدی فرسوده است که امروز بیش از هر زمان دیگری به بازسازی و نوسازی نیاز دارد. ما برای رقابت و تأمین پایدار دارو، نیازمند استفاده از ماشینآلات جدید، فناوریهای نوین و توسعه زیرساختهای تولید هستیم و تحقق این مسئله به سرمایهگذاری و تأمین بودجه کافی نیاز دارد.
مدیر روابط عمومی انجمن داروسازان ایران اضافه میکند: من معتقد نیستم بتوان موضوع خودکشی را بهطور مستقیم به کمبود دارو مرتبط دانست، اما بدون تردید کمبود یا تأخیر در دسترسی بیماران به دارو میتواند پیامدهای اجتماعی و درمانی قابل توجهی داشته باشد. وقتی بیمار داروی مورد نیاز خود را بهموقع و به میزان کافی دریافت نکند، روند درمان او دچار اختلال میشود و در ادامه ممکن است هزینههای درمانی افزایش پیدا کند.
در بسیاری از موارد، نبود دسترسی منظم به دارو موجب میشود بیماری بهخوبی کنترل نشود و حتی عوارض یا بیماریهای دیگری نیز به وضعیت بیمار اضافه شود. طبیعی است ادامه چنین شرایطی میتواند پیامدهای اجتماعی نیز داشته باشد و فشار بیشتری هم به خانواده بیمار و هم به نظام درمانی کشور وارد کند. به همین دلیل، تأمین پایدار دارو فقط یک مسئله درمانی نیست، بلکه موضوعی مرتبط با سلامت اجتماعی و کاهش آسیبهای بلندمدت در جامعه نیز محسوب میشود.
نظر شما